Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk de Marskant

Uitschrijven

Wil u zich uitschrijven bij onze praktijk? Vul dan alstublieft onderstaand formulier in. Wij zullen uw gegevens dan doorsturen naar uw nieuwe huisarts.

Uitschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ

Adres- en contactgegevens

Adres
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).
Toestemming overdragen dossier(Vereist)
Ik ga akkoord met het overdragen van mijn dossier aan mijn nieuwe huisarts. Na bevestiging van ontvangst van uw inschrijving door uw nieuwe huisarts zullen wij digitaal uw dossier overdragen.